Oegstgeester Apotheken

Aanvraag automatische herhaalservice

Indien u meerdere medicijnen gebruikt is onze automatische herhaalservice wellicht iets voor u. Voor uw chronische medicatie hoeft u dan geen herhaalrecepten meer bij uw huisarts aan te vragen. Wij regelen dit voor u. Voor de eerste levering trekken we de voorraad van uw medicatie gelijk, zodat alles op dezelfde datum op is. Vul het onderstaande formulier in om de herhaalservice aan te vragen.

Deze service is niet van toepassing op slaapmedicatie en opiaten.

Persoonsgegevens

Achternaam: *
Voorletters: *
Voornaam: (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum: *
Geslacht:
Apotheek:

Adresgegevens

Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon huis: *
Telefoon mobiel:
E-mail: *
Bezorgen?

Geneesmiddelen **

1
Regel toevoegen
Klik op de + button om meerdere geneesmiddelen toe te voegen.

Opmerkingen

Beveiligingscode: *
Neem bovenstaande code hieronder over:
* Deze velden zijn verplicht.
** Tenminste 1 geneesmiddel is noodzakelijk.